天野歯科医院問診票（ご入力後、印刷してお持ちください）　　平成 年月日
ご氏名：           ふりがな：      男 ・女
生年月日：     昭和 ・ 平成 年 月 日   歳   未婚 ・ 既婚
郵便番号：       -
ご住所：        
お電話番号：       携帯電話番号：
メールアドレス：
勤務先名：         勤務先お電話：

１．どうなさいましたか
【歯】       虫歯治療を希望 つめ物が取れた しみる 根の治療を希望 ひどい虫歯 噛むと痛い 何もしなくても痛い

【歯茎】    全体的に歯茎の調子が悪い 歯茎から出血する 歯茎が腫れている 歯槽膿漏、歯周病

【顎】       顎の調子が悪い 口が開かない 音がする 顎が痛い 顎関節症

【その他】 セカンドオピニオン希望 他医院で抜歯と言われた 口臭が気になる 歯を白くしたい 入れ歯が合わない
              歯並びを治したい パーフェクトペリオ希望 ドックベストセメント希望 3Mix-MP法希望 検診、クリーニング等

２．最近、他院で歯科治療を受けましたか ない ・ある・治療中 ・ 年ヶ月前に治療

３．歯科麻酔で異常はありませんでしたか ない ・麻酔経験なし ・ある→

４．歯を抜いて異常はありませんでしたか ない ・抜歯経験なし ・ある→

５．現在、服用している薬はありますか   ない ・ある→

６．薬やその他のアレルギーはありますか ない ・ある→

７．現在、体調はいかがですか           よい ・よくない→

８．今まで次の病気にかかったことはありますか、また煙草は吸いますか
肝炎（ 型） 心臓病 胃腸疾患 腎臓疾患 血液疾患 高血圧（ / ） 低血圧 鼻の病気
うつ病 てんかん症 リュウマチ 　・その他 ： 煙草を吸わない ・吸う（１日本）

９．現在、妊娠中もしくは可能性がありますか ない　・ ある

１０．治療についてのご希望は
痛い歯だけ治したい 診査結果によって決めたい 悪いところは全部治したい
毎回新品の使い捨て診察器具を希望【\500（税別）/毎回の診察時】

１１．当医院にお見えになったのは
前に受診した（西暦 年 月頃）
初めて→ ホームページで見て 勤務先、ご自宅が近い ご紹介者 ： 様 より
その他 ：

１２．その他、特別なことがあれば、ご記入ください(字数が枠を超える場合は、印刷してご記入ください)

※尚、この問診票は医学上の事柄ですので、秘密厳守いたします。
※印刷方法：プリンタを接続した状態で、画面左上ツールバーの【ファイル(F)】を1回クリックし、次に【印刷(P)】をクリック。
現れた画面にある【OKボタン】をクリックしてください。注：インターネット閲覧ソフトによっては、印刷されない箇所が生じる場合があります。
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